一、岗位职责 1. 医保政策执行与解读:实时跟进国家、省、市最新医保、新农合、大病保险、异地就医政策,定期对内开展医护人员医保培训,解答科室医保相关疑问。 2. 医保日常结算管理:负责门诊、住院医保患者费用审核,核对诊疗项目、药品、耗材医保合规性,剔除违规收费、超适应症用药、重复计费等问题,把控医保报销标准。 3. 异地就医管理:办理异地参保人员备案、转诊手续,审核异地就医报销材料,对接各地医保经办机构,处理异地结算对账、差额追缴工作。 4. 医保台账与报表:每日、每月统计医保结算数据,制作医保回款、拒付、扣款明细台账,按时完成医保局要求的各类月度/季度/年度报表上报。 5. 医保拒付整改沟通:对接医保中心处理稽核、抽查、扣款、拒付单据,梳理违规原因,形成整改方案,跟踪整改落地,降低医院医保扣款损失。 6. 患者医保咨询接待:接待参保患者医保报销、报销比例、备案、退费等咨询,协助患者处理医保报销纠纷,做好沟通解释工作。 7. 医保系统维护:操作医院HIS医保结算系统,核对医保接口数据,及时上报系统故障,确保医保线上结算正常运行。 8. 档案整理归档:分类保管医保报销单据、稽核文书、政策文件、培训记录等资料,做到档案完整、便于查阅。 二、任职要求 1. 学历专业:大专及以上学历,临床医学、护理、药学、公共卫生、医保管理相关专业优先; 2. 经验要求:有医院医保科、医保经办机构、医疗机构收费结算1年以上相关工作经验优先,熟悉医保全流程; 3. 能力要求:熟练掌握医保各类政策、报销目录,会操作医保结算系统、Office办公软件（Excel数据统计）;细心严谨,具备较强的数据核对、文字整理能力; 4. 综合素质:沟通协调能力良好,能对接医保局、临床科室、患者三方;原则性强,责任心强,有耐心,抗压能力强;无医疗相关违规从业记录;