1. 政策研究与落实： · 深入学习和研究国家、省、市各级医保政策、法规及DRG/DIP等支付方式改革政策，并及时向院内传达、培训。 · 制定和更新医院内部医保管理规章制度、工作流程和应急预案。 2. 医保日常运营管理： · 全面负责医保患者的入院登记、在院审核、出院结算等全流程服务与监管。 · 监督和检查各临床科室对医保政策的执行情况，确保诊疗行为合规。 · 处理医保费用申报、对账、回款跟进等工作，确保资金及时到位。 3. 审核与控费管理： · 建立医保费用监控预警机制，定期分析医保基金使用情况，对异常数据进行分析和干预。 · 组织开展院内医保病历审核、处方点评，重点监控高值药品、耗材的使用，防范欺诈骗保行为。 · 牵头应对DRG/DIP分组、病种成本核算与盈亏分析，指导临床科室优化诊疗路径。 4. 沟通与协调： · 作为医院与各级医保管理部门的对口联络人，建立并维护良好的沟通关系。 · 协调处理医保患者的投诉与纠纷，做好政策解释工作。 · 牵头组织院内多部门（医务、护理、药学、信息、财务等）的医保协同工作。 5. 培训与宣传： · 定期组织对全院医务人员、新员工进行医保政策、法规和操作流程的培训。 · 面向患者，做好医保政策的宣传和咨询工作。 6. 数据分析与报告： · 运用信息化手段，定期撰写医保运营分析报告，为医院管理层提供决策支持。 · 完成上级医保管理部门要求的各类数据报送工作。 · 5年以上医疗行业工作经验，其中3年以上医保管理相关岗位工作经验。 · 有在二级甲等及以上医院担任医保办主任或副主任经验者优先。 · 精通医保政策： 对国家及地方医保政策、药品及耗材目录、医疗服务价格政策等有深刻理解和实战经验。 · 熟悉医疗业务： 了解医院诊疗流程、病案首页填写规范、ICD编码等医学基础知识。 · 掌握DRG/DIP： 对按病种分值付费（DIP）、疾病诊断相关分组（DRG）等医保支付改革有深入理解和实操经验者优先考虑。 · 核心能力： · 卓越的沟通协调能力： 具备强大的内外部沟通能力，能与临床科室、职能部门及医保局有效协作。 · 出色的数据分析能力： 能熟练使用Excel等工具进行数据整理、分析和可视化，从中发现问题并提出解决方案。 · 严谨的政策解读与执行能力： 能准确解读复杂政策，并转化为可落地的院内管理措施。 · 强大的风险管控意识： 对医保基金使用风险高度敏感，能建立有效的预警和防范机制。 · 团队管理与领导能力： 能够领导和管理医保办团队，激发团队潜能。