医保办主任 

一、岗位定位
医保办主任全面负责医院医疗保险管理工作,统筹医保政策落实、医保费用管控、医保结算管理、医保稽核迎检等工作,保障医院医保业务合规运行、医保基金安全、患者医保待遇及时兑现。在精神专科医院,因患者高度依赖医保报销、涉及门诊慢特病 / 住院统筹等多种政策,医保管理尤为关键。
 二、岗位职责
（一）医保政策管理与落实
1. 及时掌握国家、自治区、拉萨市医保政策变化,组织院内培训和宣贯
2. 制定医院医保管理制度、工作流程和操作规范
3. 落实医保目录（药品、诊疗项目、医疗服务设施）管理
4. 监督各科室严格执行医保政策,确保合规收费
5. **精神科专项**:落实严重精神障碍医保报销政策、门诊慢特病政策、精神科按床日付费等特殊政策
（二）医保费用管控
1. 制定医保费用控制目标和措施,控制次均费用、药占比、耗材占比等指标
2. 监控医保基金使用情况,分析费用异常波动原因
3. 管理医保总额预付 / DRG/DIP 付费,合理控制医疗成本
4. 审核大额医疗费用,防止过度医疗和不合理收费
5. 定期分析医保运行数据,提出控费建议
（三）医保结算管理
1. 负责医院与医保经办机构的费用结算工作
2. 审核医保患者出院结算,确保费用准确
3. 管理医保结算系统,维护医保收费项目对应关系
4. 处理医保结算差异和拒付问题,及时申诉追回
5. 负责医保对账、回款跟踪
（四）医保稽核与迎检
1. 组织院内医保自查自纠,及时发现和整改问题
2. 配合医保局飞行检查、专项检查、日常稽核
3. 处理医保违规问题,制定整改措施并跟踪落实
4. 管理医保违规扣款,分析原因并持续改进
5. 防范欺诈骗保行为,维护医院信用等级
（五）医保资格与协议管理
1. 负责医保定点医疗机构资格的申报、年审、变更
2. 管理医保服务协议,确保协议条款落实
3. 维护医院医保信息,及时更新变更事项
4. 参与医保谈判和协议签订
（六）医保信息化管理
1. 负责医保信息系统（HIS 医保接口）的维护和管理
2. 保障医保实时结算系统稳定运行
3. 管理医保电子凭证、异地就医直接结算
4. 配合医保局信息化升级和接口改造
5. 确保医保数据上传准确、及时
（七）医保服务与投诉处理
1. 设立医保咨询窗口,解答患者医保政策疑问
2. 处理医保相关投诉和纠纷
3. 指导患者办理医保备案、转诊、报销等手续
4. 管理异地就医患者的医保服务
5. 公布医保政策和收费标准,保障患者知情权
（八）科室管理与培训
1. 管理医保办日常工作和人员
2. 组织全院医保政策培训,提高医务人员医保意识
3. 对临床科室医保工作进行指导和考核
4. 建立医保管理台账和档案
5. 定期向院领导汇报医保运行情况
（九）其他
1. 参与医院物价管理,配合物价部门检查
2. 对接民政救助、大病保险、医疗救助等补充保障政策
3. 参与医院 DRG/DIP 付费改革推进
4. 完成院领导交办的其他医保相关工作
 三、任职要求
（一）基本条件
| 学历 | 大专及以上学历,医学、卫生管理、财务管理、社保等相关专业 |
| 经验 | 5年以上医保管理工作经验,有医院医保办工作经历优先 |
| 职称 | 初级及以上职称,中级职称优先 |
| 证书 | 医保管理相关培训证书优先 |
 （二）专业能力
1. **精通医保政策**:熟悉国家及地方医保政策、医保目录、结算办法
2. **熟悉西藏医保**:了解西藏自治区医保政策、拉萨市医保规定、藏区特殊政策
3. **精神科医保**:熟悉精神疾病医保报销政策、门诊慢特病管理
4. **财务管理**:看懂财务报表,掌握费用分析和成本控制
5. **信息系统**:熟悉 HIS 系统、医保结算系统操作
6. **法律法规**:熟悉《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等
（三）综合素质
1. 原则性强,廉洁自律,敢于坚持政策底线
2. 沟通协调能力强,善于与医保部门、临床科室、患者沟通
3. 数据分析能力强,能从数据中发现问题
4. 工作细致严谨,责任心强
5. 学习能力强,能及时掌握政策变化
6. 服务意识好,耐心解答患者疑问
（四）优先条件
- 有二级以上精神专科医院医保办主任任职经历
- 有西藏本地医保管理工作经验
- 熟悉 DRG/DIP 付费改革
- 有医保稽核或医保局工作经历