性质：全职
年龄：不限
一、政策管理与院内培训
1. 跟进国家、省、市医保最新政策、协议文件,结合医院制定院内医保管理制度、流程;
2. 面向临床、收费、药房开展医保培训、政策宣贯,解读 DRG/DIP、特病、异地就医、双通道等规则;
3. 维护医保 “三大目录”（药品、诊疗项目、耗材）,及时申报新增项目、价格维护、编码匹配。
二、医保费用质控、审核与基金风控（核心）
1. 事前提醒、事中抽查、事后复审:核对医嘱、病历、收费清单一致性,规范检查、用药、收费行为,杜绝超适应症、重复收费、分解收费、串换项目等违规;
2. 监控 DRG/DIP、总额预算、次均费用、超支结余等指标,做好费用分析预警,控制医保扣款;
3. 开展院内医保自查,排查欺诈骗保风险,留存自查记录;对医保稽核、飞行检查发现问题牵头整改、闭环销号;
4. 智能审核平台异议申诉、扣款申诉,对接医保经办争取合理返还。
三、医保结算、对账与账务对接
1. 门诊、住院医保数据上传、月度结算申报,和医保中心对账;
2. 配合财务做好医保回款、应收款台账,跟踪拨款;
3. 特殊业务备案审核:异地就医备案、门诊慢特病、转诊转院、特检特治、双通道药品、高值耗材等。
四、医患咨询、投诉与纠纷处理
1. 接待参保患者咨询,解释报销比例、起付线、自费项目、结算疑问;
2. 处理医保相关投诉、争议,做好沟通记录,协调临床化解矛盾。
五、对外对接、迎检与资料上报
1. 作为医院和医保局、医保经办机构的对接人,报送各类报表、台账、材料;
2. 配合医保部门日常稽核、专项检查、飞行检查,整理迎检资料;
3. 参与医保定点协议续签、定点考核相关工作。
六、医保信息管理与其他
1. 医保 HIS、医保接口、医保平台问题反馈,协同信息科优化系统;
2. 医保数据统计、月报季报、运行分析,定期向院领导汇报医保运行情况;
3. 完成院领导及医保办交办的其他工作。
