岗位：全职
年龄：不限
一、工作内容
（一）医保管理相关工作
1.医保政策执行与宣导
?实时关注国家及地方医保政策（如医保目录调整、报销比例变化、DRG/DIP 支付改革等），准确解读政策要求，制定医院内部医保执行细则，确保医保工作合规落地。
?面向临床科室（如门诊、住院部、医技科室）开展医保政策培训与宣导，通过专题讲座、线上手册、科室对接会等形式，讲解医保报销规范、诊疗项目限制、药品使用要求等，减少因政策不熟悉导致的医保拒付问题。
?收集临床科室在医保执行中遇到的疑问（如特殊病种申报、异地就医备案流程），及时解答并反馈至医保经办机构，搭建科室与医保部门的沟通桥梁。
1.医保费用审核与管控
?负责医院医保患者的费用审核工作，包括门诊处方、住院费用清单的合规性核查，重点检查诊疗项目、药品、耗材是否在医保报销范围内，收费标准是否符合医保定价，避免超范围报销、重复收费等问题。
?跟踪医保结算数据，定期分析医保拒付原因（如诊断与用药不符、病历书写不规范），形成拒付分析报告，反馈至临床科室并协助制定整改措施，降低医保拒付率，保障医院医保资金回款效率。
?协助处理医保经办机构的日常核查与专项检查工作，准备医保台账、费用明细、病历资料等核查材料，配合完成检查反馈问题的整改，确保医保考核达标。
1.医保业务办理与对接
?负责医保患者的基础业务办理，如异地就医备案协助、特殊慢性病认定材料提交、医保转诊转院手续审核等，指导患者及家属完成相关流程，提升患者医保服务体验。
?与当地医保经办机构保持日常沟通，对接医保费用申报、结算回款、政策更新等事宜，及时处理医保系统故障、结算异常等问题，保障医保业务顺畅运行。
?协助完成医保年度审核、医保定点机构年检等工作，整理并提交医保参保人数、费用结算数据、政策执行情况等相关材料，确保医院医保定点资格稳定。
（二）病案管理相关工作
1.病案收集与整理
?负责住院患者病案的回收工作，按照出院时间节点跟踪病案流转（如医生书写、护士整理、医技科室报告补充），确保出院病案在规定时限内（如出院后 72 小时）完整回收，避免病案丢失或延误。
?对回收的病案进行整理与初审，检查病案首页填写完整性（如患者基本信息、诊断信息、手术信息）、病历资料排序规范性（如入院记录、病程记录、检查报告、医嘱单），补齐缺失材料，确保病案符合归档标准。
1.病案编码与质控
?依据《国际疾病分类（ICD-10）》《手术操作分类（ICD-9-CM-3）》及 DRG/DIP 编码规则，对住院病案进行疾病诊断编码、手术操作编码，确保编码准确无误，为医保 DRG/DIP 分组、医院临床统计提供基础数据支持。
?参与病案质量控制工作，定期抽查已编码病案，检查编码与病历内容的一致性、编码逻辑合理性，对编码错误案例进行汇总分析，组织编码业务培训，提升自身及临床医务人员的病案编码规范意识。
1.病案归档与利用
?按照病案管理规范，对审核通过的病案进行分类、编号、装订，建立电子与纸质病案归档体系，确保病案存储安全、查阅便捷（如设置病案借阅登记制度，控制借阅权限）。
?协助临床科研、教学、医保核查、司法取证等工作的病案调取，按照规定流程办理病案借阅、复印、摘录手续，同时严格保护患者隐私，杜绝病案信息泄露。
?定期对病案数据进行统计分析，如住院人次、主要疾病构成、平均住院日等，形成病案统计报告，为医院运营管理、临床学科建设提供数据参考。
二、任职要求
1.专业背景与知识
?本科及以上学历，医学信息管理、卫生事业管理、临床医学、护理学等相关专业，持有病案信息技术师（士）资格证书或医保相关从业资格证书（如医保管理员培训证书） 者优先。
?熟悉国家及地方医保政策（如 DRG/DIP 支付方式、医保报销流程、异地就医政策），了解《医疗机构病历管理规定》《国际疾病分类（ICD-10）》等病案管理相关法规与标准，掌握医院医保结算、病案编码的核心逻辑。
?熟练使用医保结算系统、病案管理系统及 Office 办公软件，具备基础的数据统计与分析能力（如 Excel 函数运用、简单报表制作）。
1.工作经验
?具有1-2 年及以上医院医保管理或病案管理相关工作经验，同时具备医保与病案双重工作经验者优先，熟悉医保费用审核、病案编码、归档全流程。
?有 DRG/DIP 支付改革试点医院工作经验，或参与过医保专项检查、病案质量评审工作者优先，能独立处理医保拒付、病案编码争议等常见问题。
1.职业素养与能力
?具有良好的职业道德，严格遵守医保政策与病案管理规范，重视患者隐私保护，杜绝医保违规操作、病案信息泄露等行为，保持工作严谨性与合规性。
?具备较强的沟通协调能力，能与临床科室、医保经办机构、患者顺畅沟通，既要向临床传递医保与病案规范，也要耐心解答患者医保疑问，协调解决多方需求。
?对数据敏感，细心程度高，能准确识别医保费用中的违规问题、病案编码中的逻辑错误，确保医保审核与病案编码的准确性，降低医院运营风险。
?具备较强的学习能力，能快速跟进医保政策更新、编码规则调整（如 ICD 版本升级），主动学习 DRG/DIP 支付相关专业知识，不断提升业务能力以适应岗位需求。
?具备一定的抗压能力与时间管理能力，能同时应对医保审核、病案编码、政策宣导等多项工作，合理安排工作优先级，确保在医保结算时限、病案归档时限内完成任务。
