医保办主任 

岗位职责：
一、医保政策执行与管理
1. 政策宣贯与培训 
   - 及时掌握国家、省、市医保政策动态，组织院内医务人员进行政策培训和考核。  
   - 制定院内医保管理配套制度，确保政策落地合规。  
2. 医保资质维护
   - 负责医疗机构医保定点资质的申请、年审及变更工作。  
   - 维护医保信息系统权限，确保医保服务资质有效。
二、医疗费用审核与监管
1. 费用审核  
   - 监督医保患者的费用清单、病历及诊疗合理性，确保符合医保报销范围。  
   - 审核特殊药品、耗材及诊疗项目的医保审批流程（如高值耗材、外购药等）。  
2. 拒付风险防控 
   - 分析医保拒付/违规案例，提出整改措施，减少医保扣款。  
   - 定期抽查病历，检查“四合理“（合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费）。
三、医保数据与结算管理
1. 对账与结算 
   - 按月与医保局核对医保费用，完成申报、结算及拨付跟踪。  
   - 处理医保费用争议申诉，维护医院权益。  
2. 数据分析 
   - 监控医保基金使用情况（如次均费用、药占比、耗材占比等指标），定期向管理层汇报。  
   - 利用数据预警超支风险，提出控费优化建议。
四、内外协调与沟通
1. 对外联络  
   - 对接医保局、卫健委等政府部门，配合检查、调研及政策反馈。  
   - 协调商业保险、大病医疗等补充医保业务的合作。  
2. 院内协作  
   - 联合医务科、财务科、信息科等部门，优化医保管理流程（如电子病历对接、收费系统升级）。  
   - 处理患者医保相关投诉，解决报销纠纷。
五、医保信息化建设
1. 系统维护 
   - 确保HIS系统与医保平台无缝对接，监督医保目录库更新（如药品、诊疗项目编码维护）。  
2. 智能监控 
   - 推动医保智能审核系统应用，实现事前提醒、事中拦截、事后分析。
六、其他职责
1. DRG/DIP付费管理 
   - 参与病种分组、成本核算及绩效评价，适应医保支付方式改革。  
2. 档案管理  
   - 保存医保政策文件、结算凭证、培训记录等资料备查。  

任职要求
1、专业背景：医学、公共卫生、保险或管理相关专业优先。  
2、经验要求：3年以上医保管理或医院相关岗位经验，熟悉医保政策及医院运营流程。  
3、能力要求：政策解读能力强，具备数据分析、沟通协调及风险管控能力。